La gestione delle infezioni ricorrenti nel bambino: l’utilità della profilassi
Le infezioni delle vie respiratorie costituiscono le più comuni patologie infettive in età pediatrica e con il ritorno a scuola e con l’abbassarsi delle temperature tali affezioni diventano particolarmente frequenti soprattutto in alcune fasce di età; è l’autunno il periodo ideale per tentare di prevenirle o almeno di ridurne numero ed intensità.
Molti bambini vanno incontro ad un numero particolarmente elevato di infezioni delle vie aeree; in tali casi si parla di infezioni respiratorie ricorrenti (IRR).
più di 6 infezioni
delle vie respiratorie
all’anno
più di 3 infezioni
delle basse vie respiratorie
all’anno
più di una alta infezione
respiratoria
tra settembre e aprile
Oltre il 20% dei bambini italiani sotto i cinque anni presenta IRR; con la massima incidenza nei primi 2 anni di vita e in concomitanza con l’inserimento all’asilo nido e alla scuola materna.
Nella maggior parte dei casi si tratta di infezioni localizzate a livello delle alte vie respiratorie (otite, laringite, rinosinusite, tonsillite), sono di solito di modesta gravità e tendenti alla risoluzione spontanea; oltre l‘80% dei bambini guarisce verso i cinque anni senza conseguenze o esiti patologici nel tempo.
Tuttavia tali infezioni interferiscono pesantemente sull’organizzazione familiare e lavorativa dei genitori oltre a rappresentare fonte di stress per il piccolo paziente; inoltre rappresentano la causa di prescrizione, appropriata o meno, di antibiotici favorendo l’insorgenza di resistenze agli stessi e contribuendo notevolmente alla spesa pubblica.
Nell’80% dei casi l’eziologia di tali infezioni è virale, ma spesso può sovrapporsi una infezione batterica.
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Cause e fattori predisponenti alle infezioni respiratorie ricorrenti
Cause e fattori predisponenti alle infezioni respiratorie ricorrenti
un sistema
immunitario
ancora non maturo
differenze anatomiche significative rispetto all’adulto: dal calibro delle vie aeree alla inclinazione della tuba di Eustachio
- Il fumo passivo;
- L’inquinamento ambientale;
- La socializzazione precoce specialmente se gli asili nido sono particolarmente affollati;
- La composizione del nucleo familiare, risultano infatti più spesso affetti i bimbi che hanno uno più fratelli maggiori.
- L’inquinamento domestico (allergeni domestici, muffe, eccessiva umidità, ridotta areazione, scarsa pulizia degli impianti di ventilazione e di aria condizionata; combustione di biocarburanti (legno, sterco), ambiente eccessivamente riscaldato e secco;
Trattamento
Il trattamento dei singoli episodi varia a seconda dell’organo colpito, della gravità, della eventuale presenza di patologie concomitanti o di complicanze.
Nella gran parte dei casi (circa l’80%) risulta essere sufficiente la terapia sintomatica, talora può rendersi necessario l’impiego di antibiotici.
In alcuni casi si può rendere utile ricorrere ad approfondimenti laboratoristici o ad altre indagini nel sospetto che tali infezioni siano associate ad altre patologie.
Profilassi delle vie infezioni ricorrenti delle vie aeree
Si può cercare di ridurre gli episodi e l’entità delle IRR in primo luogo cercando di agire sui fattori ambientali che contribuiscono a determinarle.
E’ opportuno rendere il più possibile salubre l’ambiente domestico con frequente areazione dei locali, attenta igiene dei sistemi di ventilazione, riducendo l’umidità in casa, ma anche evitando l’eccessivo riscaldamento ed eccessiva secchezza degli ambienti.
Bisogna inoltre eliminare l’esposizione del piccolo al fumo passivo, esporlo il meno possibile ad inquinanti ambientali.
E’ anche importante la scelta dell’asilo nido, se possibile è opportuno preferire asili poco affollati, con ambienti ampi e adeguato sistema di ventilazione in modo da garantire la rimozione di patogeni sospesi in aria preferibilmente collocato in edificio moderno e in area poco inquinata.
E’ inoltre fondamentale osservare un periodo di convalescenza adeguato dopo ogni episodio infettivo (almeno 10 giorni).
Dal punto di vista farmacologico non è indicato alcun trattamento profilattico con antibiotici, in quanto non solo non è di nessuna utilità ma favorisce anche l’insorgenza di resistenze.
La causa delle infezioni è di solito virale e i virus coinvolti possono essere molteplici, tuttavia ci sono diversi studi che documentano una riduzione delle IRR, della prescrizione di antibiotici e delle assenze a scuola nei bambini sottoposti a vaccino anti-influenzale e antipneumococco (quest’ultimo efficace nel ridurre le infezioni soprattutto sotto i 3 anni).
La profilassi chirurgica con adenotonsillectomia è riservata solo a casi rigidamente selezionati secondo le linee guida e comunque dopo un periodo di osservazione e di vigile attesa.
Per la profilassi delle infezioni respiratorie ricorrenti sono utilizzati da alcuni anni farmaci immunomodulatori ed immunostimolanti.
I farmaci immunomodulatori sono farmaci che migliorano l’immunità specifica o la resistenza alle infezioni. sono impiegati principalmente: derivati batterici (frazioni ribosomi ali, antigeniche, glicoproteine, lisati batterici) o composti sintetici (metisoprinolo, pidotimod).
Tra i farmaci immunostimolanti citiamo OM-85 BV (Bronchomunal, Bronchovaxom); è composto da estratti liofilizzati di 8 batteri e agisce aumentando la risposta immunitaria cellulomediata, le IgA salivari e bronco alveolari, le IgA, le IgM, le igG sieriche e attivando i fagociti.
Un meccanismo di azione simile presentano anche il RU 41740 (Biostim) composto da glicoproteina estratta da Klesbiella Pneumoniae e il D53 (Immunocytal, Ribomunyl, biomunil), composto dai proteoglicani di Klesbiella Pneumoniae e da frazioni ribosomi ali di 4 batteri.
La stessa azione sulle IgA e un aumento della attività di neutrofili e macrofagi alveolari è presentata da LW50020 Paspat, Luivac).
Sono disponibili molti studi che dimostrano l’utilità di tali farmaci, tuttavia la maggior parte di essi presenta lacune e/o omissioni: alcuni non riportano il calcolo della numerosità campionaria o dettagli sulla randomizzazione o sulla cecità di partecipanti e ricercatori altri presentano un cattivo uso dei test statistici, fattori confondenti mal analizzati, inoltre durata del follow-up assai variabile.
Una metanalisi pubblicata su Rev, Alerg mex ne 2005 (la Torre Gonzales c et al.) ha confrontato i dati di 27 studi in doppio cieco controllati con placebo sugli immunostimolanti usati in pediatria in Messico.
Un effetto significativo è stato riportato in particolare per OM-85 BV.
Una review del 2006 (Del-rio-Navarro BE et al. Cochrane Database Syst rev) documenta una riduzione del 40% in media delle IRR e una scarsa o nulla incidenza di effetti avversi (i più frequenti sono a livello gastrointestinale).
Gli autori sottolineano alcune limitazioni negli studi analizzati per qualità e metodologia, eterogeneità e possibilità di pubblication bias, ma concludono che la riduzione delle infezioni respiratorie da parte degli immunostimolanti sia reale, il profilo di sicurezza è buono e suggeriscono di usare gli immunostimolanti in bambini con elevata suscettibilità dimostrata o con sovraesposizione ambientale.
Batterioterapia o probiotica
Il suo spettro d’azione va a colpire l’origine delle faringotonsilliti e in parte quella delle otiti.
Più recentemente è stata e continua ad essere oggetto di studio la batterioterapia o probiotica, ovvero la possibilità di prevenire determinate patologie attraverso microrganismi che vengono introdotti in modo mirato.
Il prodotto utilizzato in tal senso per le IRR è lo Streptococcus salivarius è un batterio che compone la flora normalmente presente nella nostra bocca e che vive esclusivamente nel cavo orale umano.
Per difendere la sua “nicchia” il salivarius produce due batteriocine, chiamate A2 e B, che hanno un notevole spettro antibatterico: sono in grado di contrastare lo Streptococcus pyogenes, buona parte degli pneumococchi, l’Haemophilus influenzae di tipo b e i batteri del genere Moraxella.
Sono stati fatti alcuni studi sull’efficacia del salivarius K12 e altri studi sono in corso: i risultati, seppure non definitivi, fanno ben sperare.
Il prof. Boccazzi, infettivologo e dirigente medico nell’Unità di Pediatria a media intensità alla Clinica De Marchi di Milano documenta che nei soggetti con storia di faringotonsilliti streptococciche si è vista una riduzione degli episodi tra l’85 e il 97% e, una volta interrotta la terapia, c’è un “effetto trascinamento” per i sei mesi successivi con riduzione degli episodi del 60%.
Si è notata anche una riduzione delle tonsilliti di origine virale, durante la terapia, del 60%, mentre per le otiti la diminuzione è risultata del 40%».
Il K12 avrebbe anche un effetto positivo contro l’aftosi (ovvero le afte ricorrenti in bocca) e l’alitosi.
Perché sia efficace deve giungere nel cavo orale attivo pertanto va opportunamente conservato e somministrato.
Gli studi indagano al possibilità di effetti collaterali associati alla somministrazione di un batterio, il prof. Boccazzi afferma in merito che finora non ci sono state segnalazioni di infezioni causate dal K12e che questo batterio può vivere solo sulla mucosa dell’ambiente orale dell’uomo, in qualunque altro punto dell’organismo non sopravvive, inoltre ha un elemento genetico, che produce le due batteriocine suddette, che non è trasferibile.
Nella regolamentazione di questi prodotti, classificati in farmacia come “integratori”, il Ministero della Salute ha chiarito comunque che i ceppi utilizzati non devono essere resistenti né avere la possibilità di trasferire resistenza ad altri microrganismi.
È però vero che tutti i probiotici sono sconsigliati dallo stesso Ministero della Salute nei soggetti immunodepressi, ossia in tutte le persone con patologie a carico del sistema immunitario (Hiv o soggetti in trattamento con immunosoppressori) per i rischi di infezione.
La prospettiva rappresentata dalla batterioterapia è interessante, dato che potrebbe portare a una riduzione dell’uso di farmaci (soprattutto antibiotici) nel trattamento di patologie molto frequenti, con un potenziale vantaggio anche in termine di antibiotico resistenza, problema di grandissima attualità in tutto il mondo.